RESIDÊNCIA Nome E-mail Telefone para Contato Fax Tipo de Residência Casa Habitação Casa Veraneio Apartameto Habitação Apartamento Veraneio Construção em Alvenaria Sim Não Data de vencimento do seu seguro atual (ex: 25/10/2005) Seguradora Atual Importância segurada para INCÊNDIO R$ (por extenso) Importância segurada para ROUBO/FURTO QUALIFICADO R$ (por extenso) Importância segurada para DANOS A TERCEIROS R$ (por extenso) Importância segurada para DESMORONAMENTO R$ (por extenso) Importância segurada para VENDAVAL R$ (por extenso) Importância segurada para VIDROS/ESPELHOS R$ (por extenso) Importância segurada para DANOS ELÉTRICOS R$ (por extenso) Classe de Bônus Seguro novo ou com sinistro na vigência anterior 1º renovação sem sinistro 2º renovação sem sinistro 3º renovação sem sinistro 4º renovação sem sinistro 5º renovação sem sinistro 6º renovação sem sinistro 7º renovação sem sinistro 8º renovação sem sinistro 9º renovação sem sinistro Deseja contratar assistência 24h Sim Não Endereço Completo do Imóvel a ser Segurado Cidade/UF da Residência Informações adicionais

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