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Tipo de Residência

Construção em Alvenaria	Sim Não

Data de vencimento do seu seguro atual (ex: 25/10/2005)

Seguradora Atual

Importância segurada para INCÊNDIO R$	(por extenso)

Importância segurada para ROUBO/FURTO QUALIFICADO R$	(por extenso)

Importância segurada para DANOS A TERCEIROS R$	(por extenso)

Importância segurada para DESMORONAMENTO R$	(por extenso)

Importância segurada para VENDAVAL R$	(por extenso)

Importância segurada para VIDROS/ESPELHOS R$	(por extenso)

Importância segurada para DANOS ELÉTRICOS R$	(por extenso)

Classe de Bônus

Deseja contratar assistência 24h	Sim Não

Endereço Completo do Imóvel a ser Segurado

Cidade/UF da Residência

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